Santé

97200 NEW FORT DE FRANCE-CHU QUITTMAN-NEUROCHIRURGIE- Dr MANZO NORBERT-CHEF DE SERVICE-97200.

 publié le 4 octobre 2011
97200 NEW FORT DE FRANCE-CHU QUITTMAN-NEUROCHIRURGIE- Dr MANZO NORBERT-CHEF DE SERVICE-97200.
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© KARL MASSON

MÉTASTASES VERTÉBRALES Dr NORBERT MANZO. Le rachis est un site de prédilection pour les métastases. Leur dissémination se fait par le système veineux qui est représenté par le plexus de Batson. La spécificité de cette localisation est la complication neurologique qui n'existe pas pour les métastases des os longs. Bien trop souvent pour les différents praticiens l'apparition d'une ou plusieurs métastases rachidiennes, est synonime d'échappement complet de la maladie cancéreuse et donc «d'abandon thérapeutique». Ce comportement doit changer. En effet une bonne compréhension du stade de la maladie générale, l'identité du cancer primitif si possible et le but que doit atteindre le traitement spécifique de ou des métastases rachidiennes améliorent le plus souvent la qualité de «survie» des patients et dans certains cas aident à retrouver une rémission. La prise en charge des métastases vertébrales doit être multi-disciplinaire, pour que les différents traitements soient adaptés au mieux pour le patient. En dehors de l'urgence, un bilan systématique doit être toujours entrepris pour mieux comprendre le stade de l'évolution cancéreuse et donc le pronostic de survie du patient. En effet, il serait ridicule de préconniser un traitement lourd et non adapté, qui ne fera que nuire au patient. Par exemple une vertébrectomie obligeant un patient, à rester hospitaliser 3 semaines à 1 mois, alors que celui-ci n'a qu'un pronostic de survie de 3 mois est une faute stratégique et même thérapeutique. Ce bilan doit être général à la recherche d'autres métastases et local, pour mieux définir l'envahissement vertébral. Le bilan général recherche des : 1. métastases pulmonaires, avec une radiographie et si possible un scanner (plus performant dans la découverte de métastases de petites tailles). 2. métastases hépatiques, avec une échographie du foie et/ou un scanner abdomino pelvien (qui donne un champ d'investigation plus large). 3. métastases osseuses, avec une scintigraphie corps entier et une IRM de tout le rachis allant de C0 à S5. (L'IRM est un examen beaucoup plus sensible au niveau rachidien que la scintigraphie osseuse). 4. métastases cérébrales, avec un scanner cérébral. Le bilan local comprend : 1. des radiographies standards centrées sur la vertèbre atteinte de face et de profil. Cet examen est esssentiel, montrant la présence ou non d'une fracture tassement associée parfois à une luxation vertébrale stade ultime de la destabilisation mécanique tumorale. Le signe radiologique le plus fréquent est la disparition d'un ou de deux pédicules vu de face donnant un aspect « borgne ou aveugle » à la vertèbre. 2/ un scanner centré sur la vertèbre atteinte, définissant au mieux l'atteinte vertébrale des différents arcs (antérieur, moyen ou postérieur). Il montre la présence d'un envahissement endo-canalaire et/ou d'une épidurite. Le scanner étudie mieux la destruction osseuse tumorale que l'IRM. 3/ L'IRM centrée sur la vertèbre atteinte donne une meilleure visualisation de l'atteinte sus et sous jacente tumorale et montre mieux l'état de la m?lle épinière ou du fourreau dural selon l'étage rachidien. 4/ une artériographie médullaire est parfois demandée, en pré-opératoire, pour située l'artère vertébrale en cas d'atteinte cervicale ou l'artère d'Adamkiewicz en cas d'atteinte dorsale ou dorso-lombaire. Cet examen peut donc faire changer de stratégie chirurgicale parfois. Parfois même un blush tumoral» peut faire découvrir une métastase qui est passée inaperçue lors de la scintigraphie ou de l'IRM. Ces traitements sont multiples pouvant être médicaux, neuro-radiologiques et chirurgicaux. Bien sûr ces traitements peuvent être utilisés en association, ce qui se fait la plupart du temps. Les traitements « médicaux » : 1. La chimiothérapie ou l'hormonothérapie adaptée au cancer primitif peut être parfois le seul traitement spécifique de la métastase. Le cas d'un cancer chimio ou hormono-sensible mais non radiosensible multi-métastatique au niveau rachidien sans risque neurologique ni mécanique en est l'exemple typique. 2. La radiothérapie est fréquement utilisée en association à d'autres traitements. Au niveau vertébral, la dose totale ne peut excéder en général 45 grays pour éviter une éventuelle myelite radique. Elle peut être pratiquée en flash antalgique en cas de grande douleur rebelle à tous traitements médicamenteux. Les traitements « neuro-radiologiques » : 1. La vertébroplastie est une technique d'injection de ciment dans le corps vertébral sous contrôle scopique et sous neuroleptanalgésie. Pour que le ciment soit bien visible, on le mélange à de la poudre de tantal qui le rend radio-opaque. Cette technique stabilise la vertèbre et donc diminue le risque de destabilisation en entraînant une analgésie. Cette méthode per-cutanée, fait par un praticien bien entraîné, doit se faire sous scopie pour avoir un contrôle parfait du ciment pour éviter qu'il ne file dans le canal vertébral, entraînant une compression neurologique iatrogénique. 2. L'embolisation tumorale par catéthérisme sélectif ou per-cutanée est parfois bien utile pour la cédation des douleurs. Cette technique est souvent employée en pré-opératoire pour diminuer le saignement, ce qui permet au chirurgien d'effectuer un bon geste de résection tumoral ou de libération médullaire. La diminution du saignement per-opératoire donne de meilleures suites chez ces patients en général fatigués. 1/ Le traitement chirurgical à visée « curative » est licite en cas de métastase unique provenant d'un cancer primitif à évolution lente. Il s'agit alors de « vertébrectomie en bloc » dans les meilleures conditions ou de « vertébrectomie par morcellement ». Ces techniques sont malheureusement rarement préconisées, car les métastases uniques depuis la pratique de l'IRM explorant tout le rachis, sont devenues très rares. 2/ La chirurgie palliative est la technique la plus fréquemment employée. Elle peut avoir trois buts : - la cédation de la douleur - la stabilisation vertébrale en cas de fracture tassement - la libération du fourreau dural en cas de déficit médullaire ou de libération radiculaire en cas de déficit radiculaire ou de radiculalgies rebelles. Cette chirurgie comporte le plus souvent une laminectomie ou laminoarthrectomie si nécessaire, avec résection d'une épidurite ou ablation d'un envahissement tumoral endo-canalaire. La fixation vertébrale est pratiquée à chaque fois que cela est possible. Elle doit prendre au moins deux vertèbres sus et sous jacentes. Le matériel utilisé doit être rigide car l'os chez ces patients n'est en général pas de bonne qualité. Cette chirurgie palliative est plus facilement effectuée par voie postérieure que par voie antérieure. L'abord par voie postérieure doit être très prudent car souvent les lames sont envahies et le risque de les traverser, en faisant une brèche durale est classique. Cet abord est généralement beaucoup plus hémorragique à cause de la néo-vascularisation tumorale. Il faut donc faire une hémostase très soigneuse avec hypotension contrôlée si possible. En cas de saignement tumoral difficilement hémostasiable vue la localisation, l'emploi de colle biologique «in situ» est très efficace. Associations thérapeutiques : 1/ Chirurgie et radiothérapie En cas d'association de chirurgie et de radiothérapie, la chirurgie doit être effectuée en premier car la radiothérapie peut entraîner des ennuis de cicatrisation et d'infection post-opératoire. De plus en cas d'épidurite ou de compression médullaire importante, la chirurgie première doit être impérativement faite, car la radiothérapie entraîne systématiquement un ?dème péri-médullaire pouvant entraîner une paraplégie subite. Si une radiothérapie est faite sur une métastase compressive, nous devons lui adjoindre une corticothérapie systématiquement. L'effet de cette dernière est lent, il ne s'agit donc pas d'un traitement d'urgence. De plus la radiothérapie pratiquée en pré-opératoire augmente le risque d'infection post-opératoire et de non cicatrisation. 2/ Chirurgie et embolisation Bien sûr l'embolisation est pré-opératoire et doit se faire 24 à 48 heures à l'avance. L'embolisation ne doit pas se faire trop à distance de l'intervention chirurgicale car son pouvoir «hémostasiant» diminue avec le temps. On considère qu'une embolisation est réellement efficace pendant 10 jours en moyenne. 3/ Chirurgie et vertébroplastie Lors de cette association, la vertébroplastie doit s'effectuer en premier, car si un peu de ciment s'échappe en endocanalaire et vient entraîner un déficit médullaire ou radiculaire, l'acte chirurgical pourra résoudre aisément le problème. De plus la pose de plaques postérieures gêne considérablement la technique car le ciment est injecté en per-cutanée par voie trans-pédiculaire en général. 4/ Radiothérapie et vertébroplastie Cette association devient fréquente. L'ordre d'exécution n'est pas encore bien établie, mais il est préférable d'effectuer la vertébroplastie en premier car il s'agit d'un acte plus agressif, la radiothérapie comme lors de la chirurgie pourrait alors entraîner un risque infection. STRATEGIE THERAPEUTIQUE La décision thérapeutique doit se faire de façon multidisciplinaire pour aider au mieux le patient. Celle-ci dépend de nombreux facteurs : 1. L'unicité ou la multiplicité de la métastase vertébrale, conditionnant l'agressivité thérapeutique. 2. La présence ou non de métastases viscérales, la présence de ces dernières diminuant l'espoir de survie. 3. La localisation au niveau du rachis (cervical, dorsal ou lombaire). Selon l'étage rachidien la survenue de déficit neurologique est à haut risque comme le segment dorsal et en particulier la partie haute. Par contre les segments lombaire ou cervical sont plus volontiers susceptibles d'une destabilisation tumorale. 4. La présence ou non de signes neurologiques, déterminant l'urgence ou non thérapeutique. 5. La nature du cancer primitif est un élément essentiel dans le choix du traitement de la métastase, en effet cela conditionne la survie du patient ainsi que les résultats fonctionnels et carcinologiques d'une éventuelle chirurgie. 6. L'état général du patient ; en effet si le score Karnofski (score évaluant l'autonomie du patient) est inférieur à 50% (patient pratiquement grabataire), la chirurgie est alors contre-indiquée car le patient ne pourra pas la supporter. Le véritable problème décisonnel est le déficit médullaire. Bien sûr dans ce cas là, le bilan général ne peut être fait faute de temps. Pour décider de la technique chirurgicale seules les radiographies standards sont indispensables, un scanner, s'il peut être obtenu rapidement, est d'une grande aide. Le reste des examens locaux est superflu. En cas de déficit partiel, il ne faut pas se poser trop de question. Le patient doit être mis en urgence sous corticoïdes à doses adaptées et opéré le plus rapidement possible. Il faut être conscient que la compression tumorale n'est pas mécanique mais avant tout vasculaire. C'est pourquoi même le fourreau dural totalement libéré en cas de déficit médullaire complet le patient n'aura que d'infimes chances de recouvrer un état neurologique satisfaisant. En cas de déficit complet, le problème est beaucoup plus épineux. Si le déficit s'est installé de façon très progressive en plus de 72 heures, la chance de récupération neurologique après chirurgie est certes infime mais possible. Si le déficit s'est installé de façon très rapide en 24 à 48 heures, on peut toujours tenter une intervention chirurgicale si on est dans un délai de 6 heures depuis l'installation du déficit complet, sans avoir trop d'espoir. Par contre si le patient présente un état général très altéré (score de Karnofsky inférieur à 50%) il est plus raisonnable de ne pas intervenir chirurgicalement. CONCLUSION Le traitement des métastases vertébrales doit être un traitement à part entière et ne doit plus être un abandon thérapeutique. Un traitement bien adapté au patient selon son état clinique, sa localisation rachidienne, son envahissement vertébral, son cancer primitif peut apporter une grande amélioration de la qualité de vie. La chirurgie faite par des chirurgiens expérimentés donne sur un but palliatif en général des résultats satisfaisants. Quant à la chirurgie de vertébrectomie, grâce aux progrès techniques réalisés, elle tend à devenir une chirurgie réglée.

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